病情观察
病情观察是指对患者的病史和现状进行全面系统评估,对病情做出综合判断的过程,包括从症状到体征、从生理到心理的全面查看,其目的是为诊断、治疗、护理及并发症的预防提供必要的临床依据。
一、病情观察内容
1.一般情况的观察
(1)发育与体型
(2)饮食与营养状态
应注意观察患者的食欲、食量、进食后的反应、饮食习惯、有无特殊嗜好和偏食。
(3)面容与表情
(4)体位(position)
是指个体在卧位时所处的状态，分为自动体位、被动体位、强迫体位三种。
(5)姿势与步态
姿势(posture)：举止的状态。
步态(gait)：走动时所表现的状态。
(6) 皮肤与黏膜
注意观察颜色、湿度、温度、弹性，有无出血水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等。
2.生命体征的观察
包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测。
3.意识状态的观察
意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 。大脑高级神经中枢受损时可出现意识状态的观察：病人的语言反应，观察瞳孔的对光反应、角膜反射、对强刺激的反应、肢体活动
意识障碍分度的依据：根据对自身及外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的改变，可分为：
(1)嗜睡(somnolence)
(2)意识模糊(confusion)
(3)昏睡(stupor)
(4)昏迷(coma)
4.瞳孔的观察
(1)瞳孔的大小与对称性
(2)形状
正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。瞳孔形状改变常由眼科疾病引起。
(3) 瞳孔对光反射
危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反射可以存在，迟钝或消失。
5.心理状态
(1)观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况。
(2)是否有异常行为表现。
(3)是否有异常情绪反应。
6.特殊检查或药物治疗的观察
(1)特殊检查后的观察。
(2)使用某些治疗方法时对患者的观察。
(3)特殊药物治疗患者的观察。
7.其他方面的观察
(1)睡眠
(2)自理能力
可通过自理能力量表的测量确定患者的自理能力。
二、病情观察应用
1.对客户近期身体情况进行了解
一般询问客户饮食，睡眠，二便，服药情况，有无新的问题等。如: 1.xx，您这两天身体怎么样觉怎么样/吃饭呢/服药情况/大小便怎么样/布置的作业完成了吗/出去遛弯了/......
2.如果客户反馈最近身体有不适情况，需要立即对客户的不适做出回应
您是哪里不舒服/有多长时间了什么时候开始的/现在是什么感觉/去医院做过检查了吗/检查结果能否看一下/您这种情况，我建议您还是去医院检查一下比较放心/
3.如果客户提出一个问题康复护理师不知道该如何应对
解决方案是:
(1)问诊；
(2)检查；
(3)分析；
(4)提出可能解决的方案；
(5)回来后与专家组进行讨论；
(6)解决问题；
(7)可以建议就医确诊；
以上情况适用于所有客户的病情询问，服务中有特殊情况观察内容举例如下:
（1）卧床客户
①重点观察皮肤有无破损，骨隆突处皮肤有无压红；
②询问营养方面，每日三餐，客户进食量，进水量；
③询问体位、卧床的时间、目前是如何照顾客户；
④检查四肢关节有无挛缩，肌肉是否萎缩；
⑤有无尿路感染情况，询问二便，询问双下肢是否有静脉血栓；
⑥注意体温变化，预防肺炎。
（2）心梗史客户
注意询问患病的时间，近期有无胸闷、心前区疼痛或者左肩部疼痛，咳嗽气促，头晕恶心等不适。
（3）有心衰史客户:注意观察是否有口唇紫组，呼吸浅表急促，心慌，心率加快呈奔马律，严重的心前区有凸出感。
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