案例介绍：

患者，男，52岁，3月19日因头晕乏力12天，头晕加重2h伴剧烈恶心、呕吐、手脚发麻入院，急诊CT未见颅内出血，以后循环缺血收治缓冲病区，入院时生命体征平稳，既往有高血压病史10年，长期口服阿司匹林，次日晨护士为其采集鼻咽拭子时发生鼻出血，经压迫后止血。当日下午核酸检测结果阴性转至病区治疗。

住院期间，筛查出血糖偏高，血小板数值80×109/L。3月26日揉鼻后鼻出血，经压迫止血和枕后使用冰枕，出血得到控制，4月4日凌晨诉鼻腔再次出血，予压迫止血和枕后使用冰枕仍出血不止，后护送至耳鼻喉科会诊，查体见左侧鼻中隔偏曲，鼻中隔后端见乳头状突起（小动脉瘤可能），进行鼻内镜下鼻腔填塞处理后止血。会诊意见：停用阿司匹林1~2周，予麻黄素和冰蜡液滴鼻tid，5天后至耳鼻喉科拔出膨胀海绵，期间应用抗生素抗感染治疗，如在填塞期间或拔除鼻腔填塞后再次出血，需行手术治疗。4月8日在耳鼻喉科行鼻出血电凝术，3日后病情稳定出院。

疫情期间，采集鼻咽拭子是缓冲病区护士最为常见的操作。因为一个操作引发了患者鼻出血，其中也暴露出一些问题，我科人员通过头脑风暴，从人、机、环、法、料来进行分析。

人

患者

1.身体状况（鼻中隔偏曲、凝血功能）；

2.既往病史 （血液病、心血管疾病、服用抗凝药）；

2.外界刺激；

3.理解配合程度。

医生

1.医生未及时评估患者或评估不到位；

2.门诊医生未告知相关科室患者的特殊病史（鼻中隔偏曲、凝血功能障碍，长期口服抗凝药等）；

3.缓冲病区医生未及时查看患者，管床医生查看患者滞后；

4.医护之间沟通不良。

护士

1.护士穿戴的防护设备以及患者体位不利于观察；

2.护士操作前未充分评估患者，操作不熟练；

3.护士缺乏风险意识，未识别高风险患者；

4.护士心理因素：进行鼻咽拭子采集等近距离操作的护士感染的风险更大，护士在进行操作的过程中会出现焦虑等负性情绪。

机

1.我院施行分时间段集中采集核酸，临床科室在8：00-9：30，14：30-16：00进行鼻咽拭子采集，分别在当日14：00左右和21：00左右出报告，有时间限制；

2.检验科仪器设备、人员方面的限制；

3.病房护士无专业评估及检测鼻腔情况的设备，导致评估结果欠准确；

4.两次核酸采集的时间节点与出具报告的时间间隔过短，部分患者都是踩点来住院，护士没有充分的时间评估患者。

环

1.鼻咽拭子标本的采集、处理和保存应遵循早期采样、无菌操作、低温保存的原则；采集完的标本及时放入带有生物安全标识的双层标本袋内，标识清楚，4℃存放，要求2h内送至检验科；

2.无专门的采集鼻咽拭子的地方，采集地点在病房，且光线昏暗，不方便护士评估和操作；

3.采集鼻咽拭子的数量多，5月份缓冲病区转出患者780人，平均26人/天。

法

1.人员调动频繁，护士来源于不同的科室，管理者对其能力评估不充分，对护士进行采集鼻咽拭子的相关培训未做到个性化，考核不够；

2.医院未及时下发采集鼻咽拭子操作流程；

3.缺乏系统的评估流程，对患者评估不全面；

4.未及时关注到护士的负性心理状态。可为护士提供心理支持：①在安排咽拭子标本采集护士的岗位时，采用自愿的原则；②在此项工作开展初期，管理者协助或参与此项操作；③护士操作前，管理者再次强调防护重要性以及检查个人防护是否规范；④定期对采集鼻咽拭子的工作给予肯定及鼓励。

料

1.合成纤维和尼龙植绒拭子上的绒毛能增加拭子与物证接触的表面积，可以最大化地转移细胞到拭子的表面，并在 DNA 提取中充分释放黏附的细胞，从而获得浓度更高的模板 DNA。

2.棉花的纤维对蛋白质吸附较强，导致病毒不易洗脱到保存液中。

3.不推荐尼龙类的纤维，其吸水性不佳，导致采样量不足，影响检出效率。

但尚无文献报道鼻咽拭子的材料与引起鼻出血有直接关系。

改进措施

从5E原则即评估策略、教育预防、强化执行、环境改变、工程策略5个方面进行改进。

评估策略：

1.操作者在采集鼻咽拭子操作前重点评估患者身体情况以及鼻腔情况；

2.对重点人群进行评估，尤其注意血液科、服用抗凝药物等有出血倾向的患者；

3.合理安排患者入科时间，让护士有充分的时间评估患者。

教育预防：

1.指导患者取合适的体位，加强与患者沟通交流，让患者感到不适时举手示意；

2.评估护士予以个性化培训，实际观摩并考核合格后方可单独操作，专业培训消除护士恐惧心理，按照流程操作。

强化执行：

1.要求医生据患者情况开具鼻拭子或者咽拭子；

2.增强风险意识，对采集鼻拭子患者进行风险告知并签字确认；

3.全院统一采集咽拭子，对有口腔疾患等病情需要不能采集咽拭子时采集鼻拭子。

环境改变：

1.与检验科协商推迟两批核酸检测标本送检时间，特殊情况与其协商后本科室派人及时送检；

2.建议尽量减少病区护士人员更换；

3.固定治疗车专门用来采集核酸检测标本，配备高亮度手电筒，护士采集时开灯保持光线明亮。

工程策略：

1.根据防护级别及时调整护士防护设备，方便操作；

2.接诊护士在评估为出血高风险患者的咽拭子条码上用红色标记，提示采集者避免采集鼻拭子；

3.联合药学部和信息科在易致出血药物后面标注，警示医护人员。

如何正确采集鼻咽拭子？

1.物品准备：鼻咽拭子试剂盒、压舌板，标本条形码，标本架，手电筒（护士做好三级防护）。

2.评估患者：了解患者的身体情况及既往病史，告知患者标本采集前2h禁食水，评估患者鼻腔情况，教患者礼仪咳嗽，准备好纸巾。

3.鼻咽拭子进入鼻腔深度约为鼻尖至耳垂的距离，采样人员一手轻扶被采集人员的头部，一手执拭子贴鼻孔进入，沿下鼻道的底部向后缓缓深入，由于鼻道呈弧形，不可用力过猛，以免发生外伤出血。待拭子顶端到达鼻咽腔后壁时，轻轻旋转一周（如遇反射性咳嗽，应停留片刻），然后缓缓取出拭子，将拭子头浸入含2～3mL病毒保存液的管中。

4.鼻拭子采集时医务人员宜处于患者侧面，这样医护人员口面部受到直接飞沫接触的概率较小，故而一般能较为仔细地采集标本。

5.将拭子放入试管中折断拧紧，将标本垂直置于标本架上，采集后贴上相应的标签，能在24h内检测的标本可置于4℃保存；24h内无法检测的标本则应置于-70℃或以下保存（如无-70℃保存条件，则于-20℃冰箱暂存）。

如果出现鼻出血，如何处理？

鼻出血的处理：①遵医嘱监测生命体征；②观察鼻腔出血情况，评估出血量；③嘱患者如有血自鼻咽部流出时，要吐入痰杯内，勿咽下；以便观察出血量、避免胃部不适，引起恶心、呕吐；④观察患者的面色等一般情况；⑤予半卧位，休克者平卧，保持病室安静、清洁、光线温湿度适宜，进行心理护理。

少量出血时，给予简便止血措施： ①以拇指和食指紧捏两侧鼻翼10~15min；②鼻腔填塞1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球；③冷敷鼻部和前额。

出血量较多时：①迅速建立静脉通道；②遵医嘱给予止血药，补液，输液；③协助医生止血。

如患者面色苍白，出冷汗，烦躁不安，脉搏增快，胸闷，血压下降等应立即报告医生，协助处理。

采集鼻拭子常有导致鼻出血的现象，我科已按照5E原则进行了改进，目前未再出现鼻出血现象，但也希望此案例能够引起大家重视，即全面评估患者情况，不可一概而论，尽量避免对患者造成伤害及出现纠纷。

参考文献：

[1]潜艳,曾铁英,汪晖,等.疑似新型冠状病毒肺炎感染患者鼻咽拭子标本采集的安全管理.中华护理杂志,2020,55(3):359-361.

[2]吴荷玉,李婷婷,李素云,等.新型冠状病毒肺炎疫情期发热门诊咽拭子标本采样管理.护理学杂志,2020,35(8):22-23.

[3]杨童玲,夏爱梅,胡晓静,等.呼吸道标本的采集、储存和运送规范.中国循证儿科杂志,2020,15(1):19-21.

[4]国家卫生健康委员会.关于印发医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行）的通知.2020-07-13.

作者简介

文章作者：彭芳芳 刘薇

作者单位：荆门市第一人民医院

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