白大衣高血压（white coat hypertension）又称为孤立性诊室内高血压（isolated office hypertension）。白大衣高血压的主要与压力、焦虑等心理因素导致的升压反应有关。
白大衣高血压可能出现各级高血压，但以1级高血压最为常见，患者亦可表现为顽固性高血压。本期一嘉医课（J-Academy）就和大家一起梳理一下白大衣高血压
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白大衣高血压是指诊室血压≥140/90 mmHg，但家庭自测血压/24小时动态血压监测（ABPM）不高的现象。
具体而言，白大衣高血压的定义是未服用降压药物治疗的患者出现诊室血压≥140/90 mmHg，但ABPM血压正常（24小时血压<130/80 mmHg、白天血压<135/85 mmHg、夜间血压<120/70 mmHg）或家庭自测血压正常（<135/85 mmHg）[1]。
例如，以下通过ABPM得出的动态血压趋势图中，患者的白天和夜间血压正常，但在白大衣效应期出现血压升高（诊室血压160/100 mmHg），因此考虑为白大衣高血压[2]。
图. 白大衣高血压患者的动态血压趋势图[2]
值得一提的是，根据欧洲高血压学会的标准，白大衣高血压的诊断仅限于未服用降压药物的人群，且需要在3~6个月内复查诊室血压或家庭自测血压/ABPM才能确诊[1]。
根据国内《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》引用的数据，我国普通人群中白大衣高血压的患病率为13%，老年人群则可高达40%；而《欧洲高血压学会动态血压监测实践指南》则指出，社区人群中白大衣高血压的患病率为20%~25%[1-2]。在诊室血压升高的人群中，30%~40%可能存在白大衣高血压，老年人群（老老年人群中>50%）、女性和非吸烟者中白大衣高血压更为常见[3]。
白大衣高血压并非完全良性的状态，这类患者发生持续性高血压、靶器官损害的风险显著高于正常血压人群，亦可能与心血管病合并症和死亡风险有关。
白大衣高血压危害1：进展至持续性高血压风险增加
持续性高血压（sustained hypertension）是指患者的诊室血压与ABPM/家庭自测血压均升高。
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一项系统综述和荟萃分析显示，对1722例参与者（包括1369例血压正常和353例白大衣高血压）随访时间1~11年，发现：
期间血压正常组中有245例（17.9%）出现持续性高血压，而白大衣高血压组中有141例（39.9%）出现持续性高血压[4]。
与血压正常者相比，白大衣高血压患者进展为持续性高血压的风险高达2.5~4倍。因此有学者将白大衣高血压归类为高血压前期状态[4-6]。
在朝着持续性高血压进展的过程中，白大衣高血压患者的收缩压比舒张压升高更为明显，从而造成脉压增大，因此有学者推测大动脉硬化可能是白大衣高血压进展为持续性高血压的原因之一[6]。
白大衣高血压危害2：靶器官损害风险增加
一项荟萃分析中纳入7382例未经治疗的成人高血压患者（3184例持续性高血压、2493例血压正常、1705例白大衣高血压），结果显示：
与血压正常者相比，白大衣高血压患者的左心室质量指数较大，二尖瓣E/A比值较小、左心房体积较大。
白大衣高血压对患者心脏结构和功能的影响处于血压正常者和持续性高血压之间[7]。
颈动脉内膜中层厚度（CIMT）是评估靶器官损害的另一指标。另一项荟萃分析显示，白大衣高血压患者的平均CIMT显著高于血压正常者，且前者与持续性高血压患者的CIMT无异[8]。
白大衣高血压危害3：心血管病合并症与死亡风险
一项系统综述和荟萃分析显示，对9274例血压正常和2697例白大衣高血压的参与者随访时间3.2~21年，白大衣高血压患者的心血管病合并症和死亡风险是血压正常者的1.33倍[4]。
白大衣高血压患者更易出现心血管代谢的危险因素，无症状心血管损伤风险和新发2型糖尿病的远期风险均增加[3]。
然而，对于白大衣高血压与心脑血管事件和死亡风险、全因死亡风险的关系，不同的研究结果莫衷一是。例如在Pierdomenico SD等学者开展的荟萃分析中，白大衣高血压与正常血压人群的心血管风险无显著差异[9]。
不同研究中结论存在差异的原因，可能是与研究人群的年龄和人种差异、白大衣高血压诊断时采用的截断值迥异有关，尚需更大规模的高质量研究数据进一步证实。
白大衣高血压，需要药物治疗吗？
选择诊室自助血压测量（automated office blood pressure）可能有利于减轻白大衣效应。
对于明确白大衣高血压的患者，应通过健康宣教和生活方式改变（戒烟、运动、减重、限盐等）等非药物治疗措施进行干预，监测血压和定期随访，推荐每年进行1次ABPM[5]。
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与此同时，应评估患者的心血管病风险和靶器官损害。值得注意的是，目前尚缺乏大规模研究阐明降压药物对白大衣高血压患者的获益，因此对于是否推荐使用降压药物治疗白大衣高血压尚未达成共识。
对于明确诊断的白大衣高血压或白大衣性未控制的高血压（针对已服降压药者），通常无需启用降压药物治疗或强化已有的降压治疗[5]。
然而应注意的是，左心室肥厚、CIMT增加等指标是已明确可增加心血管事件风险的危险因素。因此，2018年ESC/ESH高血压指南推荐，对于伴有高血压相关靶器官损害、心血管病风险高危或极高危的患者，在生活方式干预、控制危险因素（控制体重、血糖、血脂等）的基础上，可考虑启用降压药物治疗[3]。
综上所述，白大衣高血压是未经降压治疗的患者出现诊室血压升高但ABPM/家庭自测血压正常的情况，这种高血压类型并不少见。
白大衣高血压与持续性高血压、靶器官损害风险有关。因此，白大衣高血压并非完全良性的状态。除了生活方式改变，已出现高血压相关靶器官损害、心血管病风险高危/极高危的患者，可考虑启用降压药物治疗。
参考文献：
[1] Parati G, Stergiou G, OBrien E, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-1366. doi:10.1097/HJH.0000000000000221
[2] 中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识[J]. 中国心血管杂志, 2017, 22(1):1-11.
[3] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
[4] Fujiwara T, Matsumoto C, Asayama K, Ohkubo T, Hoshide S. Are the cardiovascular outcomes of participants with white-coat hypertension poor compared to those of participants with normotension? A systemic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2019;42(6):825-833. doi:10.1038/s41440-019-0254-2
[5] 中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会.2020中国动态血压监测指南. 诊断学理论与实践,2021,20(1):21-36
[6] Nuredini G, Saunders A, Rajkumar C, Okorie M. Current status of white coat hypertension: where are we?. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2020;14:1753944720931637. doi:10.1177/1753944720931637
[7] Cuspidi C, Rescaldani M, Tadic M, Sala C, Grassi G, Mancia G. White-coat hypertension, as defined by ambulatory blood pressure monitoring, and subclinical cardiac organ damage: a meta-analysis. J Hypertens. 2015;33(1):24-32. doi:10.1097/HJH.0000000000000416
[8] Cuspidi C, Sala C, Tadic M, Rescaldani M, Grassi G, Mancia G. Is white-coat hypertension a risk factor for carotid atherosclerosis? A review and meta-analysis. Blood Press Monit. 2015;20(2):57-63. doi:10.1097/MBP.0000000000000094
[9] Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens. 2011;24(1):52-58. doi:10.1038/ajh.2010.203
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